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新乡市人民政府关于印发《新乡市政府非税收入票据管理办法》的通知

作者:法律资料网 时间:2024-07-22 21:30:02  浏览:9145   来源:法律资料网
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新乡市人民政府关于印发《新乡市政府非税收入票据管理办法》的通知

河南省新乡市人民政府


新乡市人民政府关于印发《新乡市政府非税收入票据管理办法》的通知

新政〔2006〕19号

各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门:
  《新乡市政府非税收入票据管理办法》已经市政府同意,现予印发,望遵照执行。

  二○○六年六月五日


  新乡市政府非税收入票据管理办法


  第一章总则
  第一条为加强政府非税收入管理,规范政府非税收入票据(以下简称“收费票据”)使用,根据国家有关法律、法规、规章和《新乡市政府非税收入管理办法》(市政府令第30号)的有关规定,结合我市实际,制定本办法。
  第二条各级财政部门是收费票据的主管机关。新乡市收入管理局(以下简称“市收入局”)受财政部门委托负责市本级政府非税收入票据的管理工作。各县(市)区财政部门负责本辖区收费票据的管理工作。
  发改委(价格)、税务、纪检、监察、审计、公安等有关部门在各自的职责范围内共同做好收费票据的监督管理工作。
  第三条本办法所称收费票据是指国家机关,事业单位,社会团体,具有行政管理职能的其他组织及政府委托的其他机构(以下简称“收费单位”)为履行和代行政府职能,依据国家法律、法规、规章,在向管理和服务对象收取政府非税收入时开具的收款凭证。
  收费票据是单位财务收支的法定凭证和会计核算的原始凭证,可作为检查监督的重要依据。
  第四条具备法人资格且独立核算的收费单位,作为一个收费票据购领单位,收费票据由其财务部门统一购领和管理。
  第五条收费票据实行凭证购领。
  第六条对违反收费票据管理规定的行为,任何单位和个人有权举报。有关部门应当为检举人保密,并酌情给予奖励。
  第二章收费票据的种类、监制及适用范围
  第七条收费票据(含微机打印票据,下同)分为通用票据和专用票据,用于纳入政府非税收入管理的各种财政性资金的收缴。
  通用票据是指能够满足政府非税收入征收的一般要求,具有通用性质的票据,适用于普通或相对集中的行政事业性收费。
  专用票据是指为适应政府非税收入征收的特殊需要,具有特定式样的专用性票据,适用于特定的行政事业性收费和政府性基金。专用票据分为定额专用票据和非定额专用票据两种。
  通用票据和专用票据不得相互串用,也不得转让、转借、代开。
  第八条收费票据的种类、样式、规格、联次、内容及票据监制章的形式、规格和印色,按照省财政厅的统一规定执行;收费票据必须由省财政厅指定的企业印制。未经省级以上财政部门批准,任何单位和个人不得印制收费票据。收费票据及票据监(印)制章实行不定期换版制度。
  第九条通用票据和专用票据一般设置为三联,除定额专用票据外,第一联为存根联,由开票方留存备查;第二联为收据联,由付款方收执;第三联为记账联,由收费单位作为记账凭证。
  第十条实施“以票控费”监管系统后,收费票据也包括汇缴政府非税收入时所采用的“新乡市非税收入现金缴款通知单”(以下简称“现金缴款通知单”)和“新乡市非税收入转账缴款通知书”(以下简称“转账缴款通知书”)。“现金缴款通知单”一般设置为三联,第一联为缴款人的回单;第二联由代收银行作记账凭证;第三联为收款人的收账通知。“转账缴款通知书”一般设置为四联,第一联由执收单位留存;第二联为付款银行做借方凭证;第三联为收款单位代收银行作贷方凭证,第四联由代收银行给收款人的收账通知。
  第十一条政府非税收入来源中按国家有关规定需要依法纳税的,应按税务部门的规定使用税务发票,照章纳税,并将缴纳税款后的政府非税收入按规定上缴。
  第十二条收费单位按照规定从省级主管部门购领的收费票据,必须按规定到同级政府非税收入管理机构登记备案,并接受其监督检查。
  第十三条收费票据的适用范围包括:
  1.纳入财政预算管理的各种行政性收费、政府性基金、罚没收入;2.纳入财政专户管理的各种行政性收费、事业性收费、资金、基金、社会团体收取的会费、医疗卫生收费等;
  3.经省财政厅批准可以使用收费票据的其它资金。
  第十四条收费票据实行目录管理和统一编码。
  第三章收费票据的购领、使用和核销
  第十五条收费票据由各级财政部门或其委托的政府非税收入管理机构负责发放和核销。除法律、法规另有规定外,收费单位征收政府非税收入,一律按本规定使用省级以上财政部门监(印)制的收费票据。凡不按规定使用票据的,被收费单位或个人有权拒绝付款,财务部门不得作为报销凭证。
  第十六条《河南省行政事业性收费(基金)票据准用证》(以下简称“票据准用证”)是各收费单位到政府非税收入管理机构购领收费票据的唯一依据。《票据准用证》由收费单位财务部门统一申报。非独立核算机构不予发证。
  第十七条各收费单位应在规定时间内,以正式公函形式向政府非税收入管理机构逐级上报年度用票计划,并作为购领票据的依据。
  第十八条收费票据实行验旧领新、分次限量购领制度。政府非税收入管理机构一次售票数量原则上以用票单位一个月的用票量为标准,最多一次售票数量不超过用票单位两个月的使用量,用票量特别少的单位一次发售一本,不拆开零售。凡购领的收费票据必须在启用前检查是否有缺本、少页、重页等现象。一经发现,应及时向政府非税收入管理机构报告。
  第十九条收费单位首次购领收费票据,必须向政府非税收入管理机构提出申请,同时提交省级以上有关收取收费项目的法律、法规复印件,财政部门会同价格主管部门批准收取的收费项目的文件复印件,国务院或财政部门批准设立政府性基金的文件复印件,经同级政府非税收入管理机构审查后,发给《票据准用证》。
  收费单位再次购领收费票据,应出示《票据准用证》,并提交前次使用票据的情况,包括票据的册数、号码,收取资金的金额等,经同级政府非税收入管理机构审核,并确认已按规定上缴国库或财政专户后,方可继续购领票据。对于资金没有及时入库的,应暂时停止供应票据。
  第二十条中央、省属驻新单位按照属地管理原则,到所在地政府非税收入管理机构购领和核销票据,中央、省另有规定的除外。
  第二十一条收费单位已开具的收费票据存根,应妥善保管,保管期一般应为五年。个别用量大的收费票据存放五年确有困难的,经同级财政部门批准,可适当缩短保存期限,其存根联保存期限可缩短为二年。保存期满需要销毁的票据,由收费单位负责登记造册,经同级财政部门核准,由市财政部门集中后,报省级财政部门统一组织销毁。
  第二十二条撤销、改组、合并的收费单位和收费项目,应按省级以上财政部门的规定,办理《票据准用证》的变更或注销手续。收费单位不得私自转让、销毁收费票据和《票据准用证》。
  第四章收费票据的开具和监督
  第二十三条凡纳入“以票控费”监管系统的收费项目,收费单位只填开“现金缴款通知单”或“转账缴款通知书”,缴款单位或个人持“现金缴款通知单”或“转账缴款通知书”到代收银行缴纳款项,并取得收费票据,收费单位不再开具收费票据。
  第二十四条收费单位在现场执收并开具票据的,应按照规定的项目、标准足额征收,据实开具收费票据,不得打白条或多收少开票以及收费不开票。
  第二十五条开具收费票据应当按照规定的时期、顺序、逐栏、全部联次一次性开具,并加盖单位财务印章。收费票据不准拆本使用;不准擅自扩大收费票据的使用范围;不准跨行业、跨年度使用收费票据;过期收费票据及时清理上交,不得使用。
  第二十六条收费单位使用计算机专用收费票据的,必须报经政府非税收入管理机构审核批准后,方可使用省财政厅统一监制的计算机专用收费票据。开具后的存根联应当按照顺序号汇总装订成册。
  第二十七条各级政府非税收入管理机构应建立健全收费票据管理制度,配备专职人员和设备。
  第二十八条收费单位或个人应当妥善保管收费票据。丢失票据的,应于当日书面报告主管部门,然后逐级及时上报,由直接责任人在报刊和电视等媒体上公告声明作废。
  第二十九条各级政府非税收入管理机构,对收费票据的购领、使用、保管等情况进行定期或不定期检查。被查单位应如实反映情况,不得拒绝检查或隐瞒情况,弄虚作假。
  第五章罚则
  第三十条下列行为属于违反收费票据管理规定的行为:
  (一)擅自印制、使用收费票据的;
  (二)私刻、伪造收费票据监(印)制章的;
  (三)伪造、制贩假收费票据的;
  (四)未按规定使用收费票据的;
  (五)擅自转借、转让、代开、买卖、销毁、涂改收费票据的;
  (六)利用收费票据乱收费或超范围和超标准收费的;
  (七)互相串用收费票据的;
  (八)不按规定接受收费票据管理机构的监督检查或不按规定提供有关资料的;
  (九)管理不善,丢失毁损收费票据的;
  (十)其他违反本规定的行为。
  第三十一条对具有上述行为的单位和个人,由财政部门或其他有关部门依照有关法律、法规、规章的规定给予处罚、处理、处分。
  构成犯罪的,移交司法机关依法追究有关责任人员的刑事责任。
  第三十二条被处罚人对行政处罚决定不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
  国家公务员对行政处分不服的,可依法提出申诉。
  第六章附则
  第三十三条对河南省统一财务收款收据的管理参照本规定执行。
  第三十四条本办法由市收入管理局负责解释。
  第三十五条本办法自2006年7月1日起施行。本市以前有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。



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关于印发安庆市城区环卫工作目标管理考核暂行办法的通知

安徽省安庆市人民政府办公室


宜政办发〔2004〕26号



关于印发安庆市城区环卫工作目标管理考核暂行办法的通知

各区人民政府,市政府各有关部门:
经市政府同意,现将《安庆市城区环卫工作目标管理考核暂行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

安庆市人民政府办公室
二○○四年八月二十九日

安庆市城区环卫工作目标管理考核
暂行办法

为提高城区环境卫生管理水平和作业服务质量,强化监督检查机制,规范考核行为,实现长效管理的目标,依据《安徽省城市市容和环境卫生管理条例》,并按照市政府《关于印发安庆市城区环卫体制改革方案的通知》(宜政发〔2003〕50号)的要求,制定本办法。
一、组织领导
市环境卫生管理处负责组织实施对城区各环境卫生管理处环卫工作目标的管理考核工作。城区环境卫生管理处负责对所属各公司或作业服务单位环卫作业服务质量的考核工作。
二、工作目标
(一)年度工作目标
管理制度健全,督查记录完整;环卫作业服务招投标活动操作规范;安全无事故;职工遵守职业道德;作业服务质量达标(年度总评在270分以上)
(二)日常作业目标
1.道路清扫保洁到位。(月总评在90分以上)
2.垃圾中转及时安全。(月总评在90分以上)
3.公厕管护良好。(月总评在90分以上)
三、考核细则

年度考核细则

序号
考评内容



1
管理制度健全,督查记录完整;环卫作业招投标规范;职工普遍遵守职业道德;安全无事故;作业服务量化评分在290分以上。 优秀


2
管理制度健全,督查记录较完整;环卫作业招投标较规范;职工遵守职业道德较好;安全无事故;作业服务量化评分在270~289分。 合格


3
管理制度不够健全,督查记录欠完整;招投标不规范;职工有严重违纪行为;发生安全事故;作业服务量化评分低于270分。 不
合格


道路、公厕清扫保洁和垃圾转运专项考核见附表。
四、考评制度
实行日常检查、月考评、年度考核的考评制度和月反馈制度。
(一)日常检查由市环卫处管理科具体实施,检查评分时必须三人以上。检查情况和评分结果记入检查日志。
(二)月考评,由市环卫处组织,各区环卫处负责人参加,对道路清扫保洁、垃圾转运、公厕管护全面检查考评。日常检查与月考评的均值为月总评。月总评的结果应及时公布,并以书面形式向责任单位反馈存在的问题。
(三)年度考核,由市环卫处组织,客观、公正、全面地考核各区环卫处年度目标任务完成情况,结合月考评的结果评出等次。
五、督查要求
对检查中发现的、群众反映的或者上级机关指出的环卫行业管理和作业服务质量方面的问题,市环卫处应立即督促负有管理责任的区环卫处进行整改。责任单位未按要求整改的,可以加倍扣分。对推诿扯皮,应当履行而不履行卫生责任区清扫保洁义务的,应当及时向所在区政府如实反映情况,取消其当年环卫系统评比先进的资格,必要时依法给予处罚。
城管监察队伍及其队员应当支持和保障环卫管理工作,切实履行职责,对不按规定倾倒生活废弃物和损坏环卫设施以及阻挠环卫工人正常作业的行为,要及时、有效地予以制止,依法给予处罚。同时,对未认真履行道路清扫保洁义务的人员,应当要求其当场纠正。道路清扫保洁人员应当积极配合,及时采取补救措施。对不予理睬、不履行义务的清扫保洁人员,由市环卫处通知其所在区环卫处给予教育和处理。
六、奖惩办法
(一)年度考核为优秀等次的,将获得市环卫系统先进单位称号,并给予一定的物质奖励。
(二)月总评每个项目90分为合格,少一分,扣罚履约金1000元,直至扣罚到标的额的10%止。
(三)本办法自公布之日起实行。


附表1:道路清扫和保洁日常检查考核表


序号
考核项目及要求
扣分项目及标准
满分
扣分
得分

1
按规定时间清扫保洁
未按规定时间完成清扫作业或保洁人员不按时上岗,每人次扣3分
10


2
保洁人员在岗、着装整洁
保洁人员不在岗,不着装或着装不整洁,每人次扣2分
10



3
路面净
整个路面明显达不到“四无四净”(即:路面无堆物、无果皮纸屑、无砖瓦土石、无污泥积水;路面净、花辅周围净、行道树周围净、边角净)每一处扣2分
20



4
路牙净、人行道净、绿化带净
路牙或隔桩(栏)下有明显灰砂带10m内扣0.2分,有果皮纸屑每处扣0.1分,绿化带内有塑料袋或堆放垃圾每处扣0.1分
20



5
窨进口净
往窨进口内扫垃圾的,发现一次扣1分
10



6
沿街门点垃圾收集及时
早上超过9点,下午超过3点,晚上超过9点发现沿街门前有一处垃圾桶满溢的,扣0.5分
10



7
严禁焚烧垃圾
在道路上焚烧垃圾,发现一次扣1分
5



8
果皮箱整洁
垃圾桶外不洁净,桶盖摆放不正,桶内垃圾满溢,发现一次扣1分
10



9
保洁车完好整洁
保洁车箱不整洁,无标志,车把前挂杂物,发现一次扣1分
5



合计
100



附表2:公厕清扫保洁和管护日常检查考核表

序号
考核项目及要求
扣分项目及标准
满分
扣分
得分

1
保洁人员在岗、着装整洁 保洁人员不在岗,不着装或着装不整洁,每人次扣2分 10



2
外观整洁
外墙或装饰面有明显破损的扣1分;公厕周围责任区范围内不清洁、有乱堆放、乱悬挂、乱刻画的各扣1分;乱搭盖的扣2分
20



3
门窗及内墙完好
门窗破损严重,内墙面、隔断面破损明显每项扣0.5分
10



4
厕所设施齐全完好
洗手池、拖把池、水龙头、照明灯缺一项各扣1分;水箱外部锈蚀严重或漏水扣0.5分
10



5
标志牌、制度牌齐全完好
标志牌、制度牌缺一块扣2分;破损一块扣0.5分
10



6
上、下水畅通
水箱、水龙头、小便池无水管或水管无水,每项扣0.5分;小便池、洗手池下水不通各扣0.5分;大便池(槽)下水不通扣2分
10



7
厕内清洁
一、二、三类公厕保洁质量单项指标:有纸片、烟蒂、便迹、痰迹、积尘、蛆、苍蝇、蛛网各扣0.5分;大小便池(槽)有污物或尿碱各扣1分;大便槽积便多、有恶臭扣1分;摆放小便桶扣1分
10



8
出粪口净、化粪池盖齐全
出粪口不净扣0.5分;缺一只化粪池盖扣1分;化粪池满溢每座扣1分
10



9
管理室整洁
有乱堆、乱放、乱挂、乱刻画各扣1分
10



合计


100




附表3:垃圾转运日常检查考核表

序号
考核项目及要求
扣分项目及标准
满分
扣分
得分

1
中转站人员在岗
不在岗的每人次扣2分
10



2
管理制度健全
管理制度缺一项扣2分
10



3
管理室卫生整洁
管理室有蛛网、堆有杂物各扣2分
10



4
运行记录完整、准确
无运行记录扣10分;记录不完整、不准确各扣5分
10



5
各种设备完好
设备不按规定操作、保养,发现一次扣5分
15



6
垃圾转运及时
因车辆调度不当造成垃圾不能及时转运发现一次扣10分
10



7
道路洒水按时按量
不按规定时间洒水发现一次扣5分,漏洒一条路发现一次扣2分
10



8
车况良好、密封运输
车箱体破损造成垃圾沿途泼洒的发现一次扣5分;不罩网运输的发现一次扣5分;罩网不严造成沿途飘洒的发现一次扣2分
15



9
消防设施齐全完好
不按规定配置消防器材的扣10分;消防器材锈蚀或不按时更换消防液的扣5分;车库无消防沙池的扣5分
10



合计


100


病历书写基本规范(试行)

卫生部 国家中医管理局


卫生部、国家中医管理局文件

卫医发[2002]190号

关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局,中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》,卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。

二OO二年八月十六日


病历书写基本规范(试行)

第一章基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条,病历当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记,并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写要求及内容

第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,妓肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部 (肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八>辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录,其特点有:主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
(十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时,间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其 他

第三十三条 住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。
第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月 29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十五条 中医病历书写基本规范另行制定。
第三十六条 本规范自2002年9月1日起施行。


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