住房和城乡建设部关于废止和修改部分规章的决定

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专家如何参加医疗事故鉴定会

北京华卫律师事务所 律师
中华医院管理学会维权部 主任
中国医师协会维权委员会 委员
———郑雪倩

医疗事故鉴定委员会是医学领域中具有专门专业知识的法定鉴定机构，其任务是分析并确定医疗机构对患者实施诊疗技术行为中是否存在过错，是否造成患者出现人身伤害的不良后果，是否构成医疗事故。另外，作为医疗事故的鉴定结论，在法院审理案件中又是一种证据，证明医疗机构的医疗行为是否存在过错，有助于法院公正审理医疗事故损害赔偿案件。因此作为一名医学专家作出一个公正、科学、客观的鉴定结论尤显重要，我们提出如下几点意见，请专家们注意。
一、 鉴定程序和内容
（一）鉴定程序
1、鉴定会前程序
医学会在开始鉴定前通知双方当事人在指定时间、指定地点随机抽取专家鉴定组成员。
医学会在向双方当事人和其他组织、个人进行调查取证时不得少于2人。
医学会应当在医疗事故技术鉴定7日前将鉴定的时间、地点、要求等书面通知双方当事人。双方当事人应按通知参加鉴定，鉴定时各方参加人数不超过3人。任何一方当事人无故缺席、自行退席、拒绝参加鉴定，不影响鉴定的进行。
参加鉴定的专家实行回避制度，符合下列情况之一的专家在鉴定时应予回避：①专家是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；②与医疗事故争议有利害关系，这里的利害关系是指鉴定结论可能会与鉴定专家产生经济利益、学术地位、名誉声望等方面的影响；③与医疗事故争议当事人有其他关系可能影响公正鉴定的。这里所说的其他关系是指邻居、同事、同学、师生、战友或者有远亲属关系等关系。鉴定组组长由专家鉴定组成员推选产生。
在进行鉴定之前，鉴定组还应对下列事实予以审查：
①查明争议事实：患者是否存在损害事实，此损害事实必须是客观存在的；如果存在损害事实，那么损害事实与医疗机构的关系，是否涉及其他医疗机构和个人；医疗机构及医务人员如何向患者提供医疗服务，是否导致其人身损害；患者对损害事实的发生有没有责任。
②审查与调查：审查双方当事人提交材料的真实性、完整性、关联性、合法性，向双方当事人调查、收集有关物证，鉴定或检验调取的物证。
2、鉴定会程序
①鉴定会由组长主持，鉴定时先由患方陈述意见，然后由医疗机构介绍治疗经过，医患双方的陈述时间相同。
②专家可以向医患双方提问，在向医疗机构提问时可以召集医方参加诊疗的各当事人逐个进入鉴定会现场进行调查，必要时可以对患者进行现场医学检查。
③专家听取双方陈述答辩意见，对当事人的答辩意见，专家在进行分析后决定取舍，但是必须给予双方当事人这个机会。现实中有的鉴定组不允许当事人陈述答辩意见，认为当事人只需对诊治过程讲明情况即可。这种理解有偏差，不仅无助于鉴定结论的客观真实性，还侵犯了当事人的合法权利。因为法律规定“双方当事人在规定的时间内分别陈述意见和理由”，这不仅是义务也是权利，也就是说当事人在鉴定时陈述意见和理由是其法定权利，鉴定组应当尊重当事人对这项权利的行使。
④双方当事人退场。
⑤专家对当事人提供的书面材料陈述及答辩等进行讨论。
⑥专家合议，根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论。专家鉴定组成员在鉴定结论上签名，专家鉴定组成员对鉴定结论的不同意见在会议记录中予以注明（注意：不是在医疗事故技术鉴定书中予以说明）。
⑦医学会应根据鉴定结论作出医疗事故技术鉴定书，其文稿由专家鉴定组组长签发。
⑧医学会应及时将医疗事故技术鉴定书送达移交鉴定的卫生行政部门审核，对符合规定作出的医疗事故技术鉴定结论及时送达医患双方当事人，医患双方共同申请委托的鉴定书无须送卫生行政部门审核，可直接送达医患双方当事人。
（二）鉴定内容
1、要确定医疗机构是否有过错。鉴定时要确定医疗行为是否违反法律、行政法规、部门规章，是否违反诊疗操作常规、教科书的规定，是否违反医学常识、常规。
2、专家要分析如果存在医疗过失行为，那么该行为与患者人身损害后果之间是否存在因果关系。这里的因果关系包括：①一因一果，即一个医疗过失造成一个损害后果；②复合因果关系即两个以上的医务人员同时具有过失，共同导致患者不良后果，如二个医生互相推诿；③连锁的因果关系，即两个以上医务人员共同过失，但行为不是同时发生，例如医生开错处方，药剂师发错药；④异步的因果关系，即多因一果，其他原因占一定比例，如车祸、打架、自己摔倒、建筑物倒塌、自杀、被人下毒等等，根据侵权法理论这些情形属于无意思联络的共同侵权；⑤助成因果关系，即医务人员和患者共同过失，例如病人不配合诊疗，不如实反应病史。⑥无因果关系，虽然医务人员存在不足，但与患者不良后果之间无因果关系。在上述因果关系中，专家还须综合考虑患者自身疾病的因素比例，然后据此确定医疗过失行为与患者人身损害后果之间的因果关系和比例。
3、分析确定患者不良后果程度。确定患者治疗后的情况：死亡、伤残等级、损失程度。
4、确定医疗事故等级。医疗事故分为一级医疗事故（分甲等、乙等）、二级医疗事故（分甲等、乙等、丙等、丁等）、三级医疗事故（分甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）、四级医疗事故。
5、分析确定责任比例。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：①完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成，即医疗机构承担100%的责任；②主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行造成其他因素起次要作用，医疗机构承担50-90%的责任；③次要责任，指其它因素为主要因素，医疗过失行为起次要作用，医疗机构承担20-50%的责任；④轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用，医疗机构承担10%以下的责任。
6、鉴定书中还需确定患者今后是否需要继续治疗、护理。如果需要，应对其今后的继续治疗和护理提出医学建议，确定其今后继续治疗和护理的范围、等级，并对可能产生的费用支出作出合理预算，在确定赔偿金额时以此作为依据，并可方便患者今后的继续治疗和护理。
二、鉴定书的内容和结论
医疗事故鉴定书应注意写明下列几点内容：
①双方当事人的情况、身份、参加到会人数；
②双方当事人的要求和反驳意见；
③鉴定依据资料，医患双方提交的各种资料应注明原件还是复印件；
④鉴定过程（专家分析的内容）；
⑤确定过错、损害后果和程度、因果关系、责任程度、医疗事故等级；
⑥今后医疗护理医学建议。
三、鉴定中应注意的问题
首先，医疗事故鉴定不是学术讨论会，鉴定过程中，不能单纯以学术上的观点来衡量一个医疗行为是否符合最新理论，或者该医疗行为是否采取了最佳方案，而应采用类似“无罪推定”的原则进行鉴定，即在没有确凿证据证明医疗机构的医疗行为存在违法或不当之处之前，应认为医疗机构的医疗行为是合法的、恰当的。在鉴定中要坚持以事实为根据，以法律为准绳的原则，但也不是法庭判案，不应采用举证责任倒置、推定过错原则，而是根据病历资料和医学经验判断诊疗过程的正误。
其次，医疗事故技术鉴定结论是卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员进行行政处理的依据，同样也是法院审理案件中的重要证据，对于当事人双方的权益保障起着至关重要的影响。所以在鉴定结论书中不能采用模棱两可的语言，例如“不排除”、“可能性为大”、“难以鉴定”、“暂不鉴定”“不能得出鉴定结论”等诸如此类，这些过去常出现在各种鉴定书中的词语，已经成为医疗纠纷的行政处理和民事诉讼中的一大障碍。也是当事人不服鉴定结论，到处申请重新鉴定；不服据此作出的判决、裁定，缠讼不息的症结之一，同时也降低医疗事故鉴定委员会的威信和地位。如果在鉴定结论做出后又出现新证据、新情况足以推翻原结论的，当事人可以通过申请重新鉴定来解决。而不应做出“不排除”、“可能性为大”、“难以鉴定”、“暂不鉴定”等等此类没有结论的结论。
再次，鉴定专家在鉴定时不能感情用事，应当公正、科学、客观。有人把医疗事故鉴定称作“医学法庭”，鉴定专家在这个“法庭”里充当着“法官”的角色，这个说法不无道理。鉴定组所作的鉴定结论很大程度上影响着当事人双方的实体利益，因此鉴定专家在鉴定中，既不能因自己的角色意识（可能都是医生）而对医疗机构有所偏袒，更不能因所谓“同情弱势群体”而对患方有所“照顾”，而应公正、科学、客观地进行鉴定，以维护双方合法权益。
最后，鉴定专家在鉴定中应该抛开思想顾虑和压力，《条例》第二十七条第二款明文规定：“任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员”，第五十九条也规定“以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料、扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚”，有了法律的保护，专家大可不必为人身安全多虑，尽可公正鉴定。
四、司法机构委托医学会进行专家咨询
1、有些时候，司法机构在审理案件中对一些医学专业知识和问题需要找专家进行咨询，如交通事故赔偿中伤者今后是否需要治疗、护理等方面的内容，这时法院可以委托医学会对交通事故中伤者的伤情、今后治疗、护理等牵涉到的医学知识出具专家咨询意见。医学会接到这样的委托时，可以组织相关专业的专家对法院委托的内容进行分析讨论后，出具正式的专家咨询意见书，意见书的内容只针对法院委托的内容作出回答，而无须得出是不是医疗事故的结论，一般不回答未委托咨询的内容。
2、在非法行医罪的立案侦查、审理过程中往往会涉及到非法行医造成的损害后果，为确定其罪与非罪以及罪行的刑期，检察院需要委托医学会对此做出专家咨询意见，医学会也可以组织专家对非法行医造成的损害后果做出相当于几级医疗事故的专家咨询意见，但不是医疗事故鉴定。
山东省济南市人民政府


实施《济南市预算外资金管理办法》的规定
济南市人民政府



第一条 为了加强预算外资金管理，增强政府对经济的宏观调控能力，充分发挥预算外资金的整体经济效益和社会效益。根据《国务院关于加强预算外资金管理的决定》和《济南市预算外资金管理办法》，制定本规定。
第二条 本规定适用于本市行政区域内预算外资金的收支、管理和监督。
第三条 市、县（市）、区、乡（镇）财政部门是本级预算外资金管理的主管部门。
银行、计划、审计、物价、税务、监察等部门应当按照各自职责，配合财政部门，做好预算外资金的管理工作。
第四条 预算外资金是指国家机关、事业单位和社会团体为履行或代行政府职能，依据国家法律、法规和具有法律效力的规章而收取、提取和安排使用的未纳入国家预算管理的各种财政性资金。
预算外资金归本级人民政府所有，预算外资金的征收单位（以下简称征收单位）必须将预算外资金全额缴存同级财政专户管理，由财政部门按同级人民政府批准的收支计划统筹安排使用。
第五条 预算外资金的范围包括下列内容：
（一）未纳入财政预算的各项附加收入和专项资金；
（二）未纳入财政预算的各项基金、专项事业性收费；
（三）按规定暂未纳入国家预算管理的管理性、资源性、证照性等行政性收费及各项事业性收费；
（四）主管部门从所属单位集中的上缴资金和收取、提取留用的资金；
（五）专业银行房地产信贷部和党政机关兴办的经济实体向财政或主管部门上缴的税后利润及分红、分成收入；
（六）用于乡镇政府开支的乡自筹和乡统筹资金；
（七）其他未纳入国家预算管理的财政性资金。
社会保障基金、住房公积金等以政府信誉强制建立的社会公积金，在国家财政没有建立相应预算管理制度以前，纳入财政专户管理。
第六条 征收单位原则上只准开立一个预算外资金收入和支出帐户。人民银行应当凭财政部门批准开立预算外资金帐户的证明，办理开户批准手续，并将指定的开户银行定期转告财政部门。
本规定发布之前，已开立预算外资金帐户的单位必须将帐户书面报告财政部门和人民银行。
第七条 征收单位必须按财政部门核定的缴款时限填写“预算外资金专户交款书”，将收费全额及往来款项缴存财政部门指定专户。未按规定缴存财政专户的，由财政部门使用银行“特种转帐凭证”，通过有关银行直接划转。
第八条 征收单位应当按规定的收费项目、标准足额收取，不得擅自减免或者增加。法律、法规另有规定的除外。
第九条 征收单位应于每年十一月底前，编制下年度预算外资金收支计划，报同级财政部门审核。财政部门按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则，结合预算内资金拨款，编制年度预算外资金收支总计划，报同级政府批准后执行。
第十条 征收单位应当根据财政、物价部门核定的预算外资金收费项目、收费标准和本单位的业务量逐项进行测算、编制年度收入计划；按规定的定员、定额、开支标准等分别工资福利类、业务费类、公务费类编制年度经常性支出计划；根据本单位事业发展计划编制年度建设性支出计
划。
第十一条 财政部门对征收单位预算外资金收支计划进行审核、汇总，按收入项目编制年度预算外资金收入总计划；按定员、定额、开支标准编制年度预算外资金经常性支出总计划；根据政府批准的事业发展规划和计划编制年度预算外资金建设性支出总计划。
第十二条 各级财政部门原则上要根据征收单位预算外资金收入情况保证其正常经费支出。征收单位用于事业发展和建设性支出的专项经费，必须按经政府批准的年度预算外资金收支计划执行。确需调整收支计划的，应当报财政部门专项审批，重大调整报政府批准。
第十三条 征收单位应当按照财政部门下达的预算外资金收支计划填报按季分月支出计划表，由财政部门审核后按计划、进度拨付。
纳入财政专户管理的单位必须按《会计法》等有关规定，定期向财政部门报送预算外资金收支计划及会计报表。
第十四条 各级政府根据社会、经济发展的需要，每年从本级财政专户管理的预算外资金中（社会保障基金、住房公积金等社会公积金除外）集中一定数量的资金，统筹安排使用。市直基金（含专项事业性收费）按20％，其他预算外资金按5％统筹。各县（市）区、乡（镇）人民政
府根据本地实际确定适当统筹比例。
政府统筹安排使用的预算外资金，应当编制年度支出使用计划，由财政部门制定具体的资金投放、使用、收回办法，经政府批准后实施。
第十五条 征收单位收费时必须使用省财政部门统一印制或监制的收费票据和统一票据，加盖执收单位印章。否则，交费单位或个人可拒绝交费，财务部门不予报销。
征收单位应当建立健全收费票据的领缴、使用、保管、稽核制度，定期向财政部门报告收费票据的使用情况，接受财政、物价和审计部门的监督检查。
第十六条 征收单位不得有下列行为：
（一）擅自设立、减免行政事业性收费、基金或不按规定的标准执收；
（二）隐匿、坐支、拖欠、截留、转移预算外资金；
（三）将收费、基金，公款私存或设立“小金库”；
（四）未经财政部门和人民银行批准，擅自开户；
（五）不按规定使用财政部门发放的票据；
（六）将预算外资金进行拆借和有偿使用；
（七）将预算外资金挪作他用；
（八）其他违反预算外资金管理规定的行为。
第十七条 对完成预算外资金收支计划和在预算外资金管理工作中做出显著成绩的单位，由政府予以表彰奖励。
节约预算外资金支出的，节支部分全部留给单位，结转下年继续使用。
完不成预算外资金收入计划的，适当扣减其下年预算外资金支出计划。
第十八条 违反本规定的，由财政部门会同有关部门，依据国家有关法律、法规和《济南市预算外资金管理办法》的规定给予处罚。对单位负责人和直接责任人可提请有关部门给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十九条 财政部门的工作人员应当恪尽职守、秉公执法，管好用好预算外资金，对玩忽职守，循私舞弊的，由所在单位或有关机关给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十条 本规定自发布之日起施行。



1996年8月8日